【서식 1】 참가 신청서

2021년 리틀빅스피커 참가 신청서

- 청년이 만드는 사회적경제 혁신사업모델 지원사업 -

※ 해당사항이 없는 경우 빈 칸으로 두시기 바랍니다.

프로젝트명
프로젝트 주제 ※ 해당사항에□표시							( )
프로젝트 요약 (200자 이내)	※ 이 항목에 대한 답변은 추후 선정 시 2021 리틀빅스피커의 아카이빙 자료로 사용될 수 있습니다.
신청자 (대표자)	성명				생년월일			성별
	주소		주민등록상 주소 작성
	이메일				휴대전화
팀 정보 (팀원이 있을 경우만 작성)		팀명			구성원	총 명
성명	역할		프로젝트 기획/진행/홍보 등		생년월일	0000-00-00		성별
	휴대전화				이메일
	주소		주민등록상 주소 작성
	역할관련 활동내용
성명	역할		프로젝트 기획/진행/홍보 등		생년월일	0000-00-00		성별
	휴대전화				이메일
	주소		주민등록상 주소 작성
	역할관련 활동내용
기존 활동 정보	※ 기존 활동과 관련하여 홈페이지 / 인스타그램 / 유튜브 등을 사용하고 있는 경우 작성

위와 같이 「2021년 리틀빅스피커」에 신청합니다.

2021년	월	일

신청자(대표자)		(인)

㈜ 퍼플레이컴퍼니 귀하

【서식 2】 프로젝트 계획서

1. 프로젝트 계획                                   ※ 2페이지 이내로 작성해주세요.

1-1. 프로젝트명 : [                                          ]

※ 짧고 명료하게 작성해주세요.

1-2. 프로젝트 기획동기

※ 프로젝트 주제와 관련하여 해당 사회문제를 인식하게 된 나의 직간접적 경험에 대해 이야기해주세요.

※ 프로젝트 주제 선정과 기획 과정은 어땠나요?

1-3. 프로젝트의 목표

※ 이 프로젝트를 통해 이루고자 하는 것, 하고 싶은 이야기는 무엇인가요?

1-4. 프로젝트 내용

※ 자유롭게 작성해주세요.

1-5. 프로젝트 관련 경험

※ 이번 프로젝트와 관련하여 팀/내가 보유한 역량 또는 활동 경력이 있나요?

(있다면, 당시 활동을 통해 배운 점 혹은 어려웠던 점에 대해 이야기해주세요)

1-6. 프로젝트의 결과 및 기대효과

※ 프로젝트의 예상되는 결과 또는 기대 되는 바가 무엇인가요? / 이 프로젝트는 우리 사회에 어떤 영향을 주게 될까요?

1-7. 지원/협력이 필요한 부분

※ 이 프로젝트가 잘 진행되기 위해 필요한 것이 있나요?

(프로젝트 진행단계에서 지원이나 협력이 필요한 부분이 있다면 구체적으로 기입해주세요.)

2. 리틀빅스피커 활동 계획
2-1. 나의(팀) 이야기 ※ 팀 / 나의 가치관과 활동 미션(목표)에 대해 이야기해주세요. - 지금 팀 / 나의 가장 큰 관심사는 무엇인가요? - 현재 가장 중요하게 생각하는 사회문제는 무엇이라고 생각하나요? - (팀일 경우) 어떻게 지금의 팀을 꾸리게 되었나요? 2-2. 리틀빅스피커에 지원한 이유 ※ 리틀빅스피커에 참여하기로 한 이유가 무엇인가요? - 리틀빅스피커 프로젝트를 통해 얻고 싶은 것은 무엇인가요? - 청년여성들이 사회변화의 주체로 나섰을 때의 장점은 무엇이라고 생각하나요? 2-3. 제안사항 ※ 리틀빅스피커의 일원이 된다면, 함께 하는 스피커들에게 제안하고 싶은 것이 있나요? ※ 리틀빅스피커에 기대하는 바가 있으신가요? (나의 프로젝트 내용과 관계없이 자유롭게 제안해주세요.)
□ 리틀빅스피커를 어떻게 알게 되셨나요?
인스타그램	트위터	페이스북	퍼플레이 뉴스레터	언론/매체	오프라인 홍보물	지인소개	기타 ( )

3. 프로젝트 세부 계획 ※ 프로젝트 추진 일정과 계획을 구체적으로 작성하시기 바랍니다. ※ 오프라인 활동이 계획되어 있다면, 코로나 19 예방과 사회적 거리두기 조치를 고려하여 작성해주시기 바랍니다.
9월
10월
11월
12월
4. 프로젝트 예산 사용 계획 1. 필요 시 칸을 가감하여 작성합니다. 2. 프로젝트와 관련이 없는 항목으로 지원금을 사용하지 않도록 합니다. 3. 작성된 항목과 금액에 대해 선정 이 후 수정 요청을 받을 수 있습니다. 4. 합계 금액은 150만원으로 작성합니다.(성장팀으로 선정 시 예산이 변경됩니다.) 5. 다음 페이지의 참고자료1.<지원금 사용 항목 세부 내용>을 참고하여 작성 바랍니다.
항목	산출근거 (인원, 횟수, 단가 등의 구체적인 단위로 작성해주세요)	사용 비율	금 액	내 용
시제품제작비	323,000원 * 300초 * 1회	21.6%	323,000원	프로젝트관련 영상제작
자료구입비	25,000*5권	8.3%	125,000원	프로젝트관련 도서구입
행사진행비	5,000원 * 10인 * 3회	10%	150,000원	0월 00행사 참여자 0명 다과
대관비	120,000원 * 3회	24%	360,000원	00을 위한 공간대관 0시간
전문가활용비	100,000원 * 2시간 * 1인	13.3%	200,000원	00을 위한 전문가 섭외
소모품비	30,000원 * 7회	14%	210,000원	00 운영 시 소모품
세금		8.8%	132,000원	기타소득 원천징수 (변경불가)
합 계		100%	1,500,000원

< 지원금 사용 항목 세부 내용 >
전문가활용비	□ 프로젝트 추진에 필요한 전문가의 자문비용 - 기준 : 2021년 지방자치인재개발원 강사수당 및 원고료 등 지급기준 (참고자료1)
강사비	□ 프로젝트 추진에 필요한 강의 진행시 강사섭외 비용 - 기준 : 2021년 지방자치인재개발원 강사수당 및 원고료 등 지급기준 (참고자료1)
자료구입비	□ 프로젝트 추진에 필요한 도서 및 자료 구입비 - 기준단가 : 권당 30,000원 이하
시제품 제작비	□ 프로젝트 수행 목적으로 프로그램 개발 및 시제품 제작이 필요한 경우 사용하는 비용
홍보비	□ 프로젝트 홍보물 (책자, 포스터, 리플렛, 현수막 등) 제작을 위해 사용하는 비용 - 청년혁신사업모델개발사업 (리틀빅스피커)임을 명시
행사진행비	□ 프로젝트 수행 목적으로 개최되는 회의 진행 또는 외부인이 다수 참여하는 일시적 행사를 개최할 시 사용되는 다과 준비를 위해 사용하는 비용 - 회의비 기준 단가 : 10,000원 이내 / 1인 1일 1식 기준 - 다과비 기준 단가 : 5,000원 이내 / 1인 1일 1회 기준 - 참석한 외부인의 서명이 들어간 참석자 확인 명단 필요 - 내부 인원만으로 진행시 집행 불가
대여비/대관비	□ 단기적으로 필요한 공간, 장비, 물품, 차량 등 대여비 - 장기 임대를 위한 보증금, 임대료로 사용 불가
소모품비	□ 프로젝트 진행에 필요한 소모성 물품 구입비 - 자산 취득 성격의 물품은 구입 불가 - 단가(개당) 10만원 미만의 소모성 물품에 한해 구입 가능 - 판매, 또는 수익활동을 위한 물품제작의 재료(자재, 부속품 등) 구입 불가
여비	□ 프로젝트 수행 목적으로 시외 이동 및 숙박이 필요할 경우 사용하는 비용 - 시외로 이동하는 고속버스, 기차의 경우에만 사용 가능 - 수도권 시내 교통비(택시, 버스, 지하철)와 항공료는 사용 불가 - 교통비 기준 : 실비(영수증) - 숙박비 기준 : 광역시 70,000원/그 외 50,000원 이내 (1인 1박 기준, 수도권 사용 불가)
세금	□ 지급되는 지원금에 대한 세금 원천징수 (기타소득 세율 적용)
기타 진행비	□ 상기 항목 외 사용이 필요한 경우, 담당자와 사전 논의 후 사용 가능 담당자와 논의 없이 책정 불가

【참고자료1】

【서식 3】 서약서

서 약 서

본인은 ㈜퍼플레이컴퍼니와 사회적협동조합 세이가 진행하는

『2021년 청년이 만드는 사회적경제 혁신사업 모델 지원사업』 <리틀빅스피커>에

신청서를 제출함에 있어 다음의 사항을 이해하고 준수하겠습니다.

하나. 신청서와 첨부 서류가 실제와 같게 작성되었음을 약속합니다.

하나. 본 사업의 필요성과 목표를 이해하고, 주체적으로 프로젝트를 진행하는 노력을

기울일 것을 약속합니다.

하나. ㈜퍼플레이컴퍼니, 사회적협동조합 세이 및 서울특별시사회적경제지원센터의

요청 시 필요 자료 제공과 현황 설명 등에 성실히 임할 것을 약속합니다.

하나. 사업 진행 중 ㈜퍼플레이컴퍼니, 사회적협동조합 세이의 모니터링에 성실히

임할 것이며, 권고 사항이 있을 시 성실히 이행할 것을 약속합니다.

위 사항을 위반한 경우에는 향후 지원사업 참여제한 등의 불이익 조치가 있더라도

이의를 제기하지 않을 것을 약속합니다.

2021.     .      .

서   약   자 :                대표 (인)

팀원 (인)

팀원 (인)

㈜퍼플레이컴퍼니 귀하

* 팀으로 신청하는 경우, 팀 내 모든 구성원의 서명을 기입해주시기 바랍니다.

【서식 4】 개인정보 수집 및 활용 동의서

* 팀으로 신청하는 경우, 팀 내 모든 구성원의 동의서를 작성해주시기 바랍니다.

개인정보 수집 및 활용 동의서

개인정보의 수집 및 이용목적

『2021년 청년이 만드는 사회적경제 혁신사업 모델 지원사업』 <리틀빅스피커>의 참여자 선정 및 프로젝트 수행 관리

개인정보의 보유 및 이용기간

사업 참여자 선정 이후 3년 간 개인정보 보유 및 원활한 프로젝트 수행 및 소통, 사후관리 등을 위해 활용

개인정보 수집‧활용

수집하는 기본 개인정보 항목	- 제출서류에 기재된 인적사항/연락처/주소/기타 등의 기본적 개인정보
개인정보 제공 동의 거부권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	- 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 신청서 접수는 불가합니다.
제공 기간	- (신청자) 동의일로부터 1년 간 - (최종선정자) 동의일로부터 3년 간

동의하십니까?

개인정보 제3자 제공

개인정보를 제공받는 자	- 선정심사 및 사업진행과 관련된 기관 또는 개인
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용목적	- 공정한 선정에 필요한 정보 확인 - 프로젝트 활동 아카이빙 - 프로젝트의 수행 및 평가를 위한 개별 연락 및 지원금 정산관리 등
제공되는 개인정보 항목	- 제출서류에 기재된 인적사항/연락처/주소/기타 등의 기본적 개인정보
제공 기간	- (신청자) 동의일로부터 1년 간 - (최종선정자) 동의일로부터 3년 간

동의하십니까?

개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인 정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음. 「개인정보보호법」등 관련법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보수집 및 활용에 동의함.

2021년      월      일

성   명:                 (서명)

㈜퍼플레이컴퍼니 귀하

【서식 5】 체크리스트

※ 모든 서류를 작성하셨다면, 제출 전에 아래 사항들을 확인해주세요.

Self 체크리스트
구분	확인 사항	확인
신청 자격	□ 신청자(대표자)는 만 18세 ~ 34세 이하의 청년 여성이며 서울에서 활동하고 있습니다. (청년기본법 적용)	▢
제출 서류	□ 【서식 1】 2021 리틀빅스피커 신청서의 빈 칸(해당하는)을 모두 작성하고 서명(날인)을 기입하였습니다.	▢
	□ 【서식 2】 최종 선정 후 지원금 사용내역의 수정을 요청받을 수 있음을 확인 하였습니다.	▢
	□ 【서식 3】 서약서의 내용을 확인하고 신청자(및 팀원)의 서명(날인)을 기입하였습니다.	▢
	□ 【서식 4】 개인정보 수집 및 활용 동의서의 내용을 확인하고 신청자(및 팀원)의 서명(날인)을 기입하였습니다.	▢
프로 젝트 내용	□ 신청자(및 팀원)는 프로젝트를 마지막까지 이끌어 갈 책임감과 의지를 지니고 있나요?	▢
	□ (팀) 프로젝트 계획과정에서 팀원 사이의 소통은 원활했나요?	▢
	□ 프로젝트 내용에 성별, 국적, 학력, 외모, 나이, 지역, 장애 여부에 관한 혐오가 담겨있지는 않나요?	▢