지역가입자 건강보험료 전자고지·자동이체 신청서

납부자번호						납부자명
주민등록번호						연락처
주 소
전자고지 [ ]신규 [ ]변경 [ ]해지	□고지방법(선택 1)						□수신자 성명
	□ 전자우편(E-mail)				□ 휴대전화 (스마트폰만 가능/SKT는 추가인증)
	□수신처 (E-mail 또는 휴대전화번호)						□수신자 주민번호
	* 전자고지 신청은 신청일 기준 2개월 이후 보험료부터 적용됨 (예시) 3.15. 전자고지 신청 시 5월분 부터 전자고지 적용(4.25. 납기)
자동이체 [ ]신규 [ ]변경 [ ]해지	□금융기관명/ 카드사명			□계좌번호/ 카드번호			□카드유효기간(MM/YY)
	□예금주/ 카드주명			□예금주/ 카드주 주민번호
	□( )월분부터 적용		* 매월 25일에 출금되며, 출금일 2일 전까지 신청 건에 한해 당월 분 출금 가능함. (예시) 3.15. 3월분 신청 시 3.25.출금 / 3.24. 신청 시 4월분 부터 적용 4.25.출금
[ 개인정보, 카드정보 수집 및 이용동의 : □동의함 □동의안함 ] → 자동이체 신청 시 작성(체크) - 수집 및 이용목적 : 자동이체 서비스의 신청 및 원활한 제공 - 수집항목(개인정보) : 성명, 전화번호, 계좌정보, 카드정보 - 보유 및 이용기간 : 전자금융거래법에 의거 자동이체 이용 종료 또는 해지 후 5년 - 신청고객은 개인정보 및 카드정보 수집 이용을 거부할 권리가 있으며, 권리행사 시 자동이체 신청이 거부될 수 있습니다. - 신용(체크)카드 자동이체 시 납부금액의 0.8%(0.5%) 수수료가 발생됩니다. ※ 국민건강보험법 시행령 제81조에 따라 국민건강보험공단은 주민등록번호의 처리가 가능합니다. 위와 같이 전자고지‧자동이체 서비스 이용을 신청(변경 또는 철회) 합니다. 2021 년 월 일 신청인(본인) : (서명 또는 인)

	<자동이체 신청 시 유의사항> ⋄ 25일 출금 시 미납인 경우 다음달 10일 한번 재청구 출금됨 ⋄ 2회 이상 자동이체가 되지 않으면 사전통지 없이 자동이체 직권 해지됨 ⋄ 평생계좌(폰번호), 상품성 적금계좌, 선불·직불, 하이패스 카드 등 신청 불가 ⋄ 당월고지 정기보험료가 없이 정산금액만 있는 경우 출금 불가